Formularios de pacientes

Le agradecemos de antemano por la confianza puesta en nosotros. A continuación, encontrará una forma descargable con el formulario de pacientes nuevos. Imprímala, complétela y tráigala a su primera cita. Eso nos permitirá más tiempo para dedicarlo a sus necesidades dentales.

Llame a la oficina si tiene alguna pregunta. Estamos para servirle.

Bienvenido
HIPPA
Políticas de la oficina

O si lo prefiere, puede rellenar los formularios en línea.
Sus datos llegarán en un correo electrónico de nuestra oficina.

This field is completed by the clinic
 
Marque la casilla adecuada:
PACIENTE RESPONSABLE
Esta persona es actualmente un paciente en nuestro consultorio?
Para su comodidad, ofrecemos los siguientes métodos de pago. Marque la opción que prefiera. Pago completo en cada cita.
¿TIENE ALGÚN SEGURO ADICIONAL?
1. ¿Está recibiendo tratamiento médico ahora?
2. ¿Alguna vez ha sido hospitalizado por alguna operación quirúrgica o enfermedad grave en los últimos 5 años?
3. ¿Está tomando algún medicamento, incluidos los de venta libre?
4. ¿Ha tomado alguna vez Fen-Phen / Redux?
5. ¿Ha tomado alguna vez Fosamax, Boniva, Actonel o algún medicamento contra el cáncer que contenga bisfosfonatos?
6. ¿Ha tomado alguna vez Viagra, Revatio, Cialis o Levitra en las últimas 24 horas?
7. ¿Usa tabaco?
8. ¿Usa sustancias controladas?
9. ¿Tiene o ha tenido alguno de los siguientes?
Hipertensión
Infarto de miocardio
Fiebre reumática
Tobillos hinchados
Desmayos / convulsiones
Asma
Presión arterial baja
Epilepsia / convulsiones
Leucemia
Diabetes
Enfermedades renales
SIDA o infección por VIH
Problema de tiroides
Enfermedad del corazón
Marcapasos cardíaco
Soplo cardíaco
Angina de pecho
Cansado con frecuencia
Anemia
Enfisema
Cáncer
Artritis
Reemplazo o implante de articulación
Hepatitis / ictericia
Enfermedad de transmisión sexual
Problemas de estómago / úlceras
Dolores en el pecho
Fácilmente sin aliento
Carrera
Fiebre del heno / Alergias
Tuberculosis
Terapia de radiación
Glaucoma
Pérdida de peso reciente
Enfermedad del higado
Problemas del corazón
Problemas respiratorios
Prolapso de la válvula mitral
10. ¿Usa lentes de contacto?
11. ¿Es alérgico o ha tenido alguna reacción a lo siguiente?
12. ¿Tiene tos persistente o carraspeo no asociado con una enfermedad conocida (que dura más de 3 semanas)?
13. Solo mujeres. ¿Eres mujer?
¿Está embarazada o cree que puede estarlo?
¿Estás amamantando?
¿Está tomando anticonceptivos orales?
HOSTORIAN DENTAL DEL PACIENTE
1. ¿Le sangran las encías mientras se cepilla o usa hilo dental?
2. ¿Son sus dientes sensibles a líquidos / alimentos calientes o fríos?
3. ¿Sus dientes son sensibles a los líquidos / alimentos agridulces?
4. ¿Siente dolor en alguno de sus dientes?
5. ¿Tiene llagas o bultos en la boca o cerca de ella?
6. ¿Ha tenido alguna lesión en la cabeza, el cuello o la mandíbula?
7. ¿Alguna vez ha experimentado alguno de los siguientes problemas en la mandíbula?
8. ¿Tiene dolores de cabeza frecuentes?
9. ¿Aprieta o rechina los dientes?
10. ¿Se muerde los labios o las mejillas con frecuencia?
11. ¿Ha tenido extracciones difíciles en el pasado?
12. ¿Ha tenido alguna vez sangrado prolongado después de las extracciones?
13. ¿Ha tenido algún tratamiento de ortodoncia?
14. ¿Usa dentaduras postizas o parciales?
15. ¿Ha recibido alguna vez instrucciones de higiene bucal sobre el cuidado de sus dientes y encías?
16. ¿Te gusta tu sonrisa?

Solicitud de cita rápida

Las citas no se confirman hasta que la oficina se comunica para confirmar su información. Si tiene alguna pregunta, contáctenos aquí.

Solicitar crédito